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賛助会員 お申し込みフォーム

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郵便番号 (半角数字のみ・例:1800001)
都道府県
市区町村
丁目番地
電話番号
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(半角数字のみ・例:0422441234)
メールアドレス
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※確認のためもう一度

入会年数
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1年 2年 3年 5年
入会口数
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1口 2口 3口 5口 10口(1年あたりの口数です。)
会費(合計)
※入力不可、自動計算
円(3,000×入会年数×入会口数)
希望商品
※必須入力

※賛助会員特典として1口で
1年に一回お送りします。

※複数年指定の場合は、
毎年、同一の商品をお送りします。

※下記口数の合計が入会口数と同じになるようにご記入ください。

ドリンクセット

A ドリンクセット

口(半角数字)

お米セット

B お米セット

口(半角数字)

ミックスセット

C ミックスセット

口(半角数字)

東北物産館商品券

D 東北物産館商品券

口(半角数字)

特典不要

特典不要

口(半角数字)
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